마포구 건강가정□다문화가족지원센터 공동육아나눔터

상시프로그램 신청서

★참여 프로그램명	5월_5-7세 책놀이 프로그램 1차
★ 신청인 (대표 부모)	★ 성명			★ 생년월일 및 성별			★뒷자리 작성 금지★
	★ 주소
	★ 연락처	★ 핸드폰
	★이메일				★국적
함께 (자녀) 참여하는 분	★ 성명	★ 관계	★ 생년월일		★ 성별		★ 핸드폰 번호
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키트 수령 일자 (하나만 0 체크해주세요!)			5월11일(화)			5월12일(수)
오후 13시 -15시
오후 15시 - 17시
*수령 장소: 마포구 양화로 19, 홀트아동복지회 B2 공동육아나눔터
□ 본 프로그램은, 비대면 화상어플 ‘zoom’을 사용합니다. □ 1~4회기 모두 참여 가능 하신 분만, 신청 가능합니다. 꼭 확인 부탁드립니다.

마포구 건강가정□다문화가족지원센터   TEL : 담당자연락처 070 7467 0730  FAX : 070-7469-5477

개인정보 수집·활용·제공 동의서

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개인정보 수집·이용목적

- 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 - 건강가정지원센터 실적 관리 및 홍보

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- 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 신청경로, 활동사진 등

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비대면 프로그램 참여 동의서

￭ 촬영 내용	마포구 공동육아나눔터 상시프로그램
￭ 활용 목적	비대면 실시간 쌍방향 교육 실시

1. 본인은 마포구 건강가정‧다문화가족지원센터에서 주관하는『공동육아나눔터_상시프로그램』강의를 위한 실시간 쌍방향 영상물 촬영 및 콘텐츠 활용에 동의합니다.

2. 본인은 마포구 건강가정‧다문화가족지원센터에서 진행하는 공동육아나눔터_상시프로그램』 강의를 위한 실시간 쌍방향 또는 콘텐츠 중심 교육 시 녹화 및 배포를 절대 하지 않을 것이며, 추후 타인에 의한 불법적인 녹화, 상영, 배포에 대하여 마포구 건강가정‧다문화가족지원센터에 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

3. 본인은 마포구 건강가정‧다문화가족지원센터에서 진행하는『공동육아나눔터_상시프로그램』 강의 시 배부한 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있음을 인지하고 동의합니다.

4. 본인은 「개인정보보호법」 제 15조 제1항 등 관련 법규에 의거하여 아래와 같은 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

1) 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 성별, 연락처

2) 개인정보의 수집 이용목적: 실시간 영상물 촬영 동의 의사 표시 확인

3) 개인정보의 보유, 이용기간: 이용 및 보유기간은 교육 완료 시 플랫폼 로그아웃으로 자동 파기

☐ 예                       ☐ 아니오

· 개인정보 수집 및 이용, 비대면 참여에 동의하십니까?        동의함(   )        동의하지 않음(   )

위와 같이 프로그램 참가를 신청 합니다.

2021년      월       일

신청인:                 (서명)

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